Come vi avevo anticipato nell'articolo sulle funzioni cognitive, oggi approfondiamo le funzioni esecutive osservando in che modo queste vengono alterate da traumi cranici, demenza e lesioni di diversa natura.
Lo faremo in un modo un po' particolare, chiamando in causa... Homer Simpson!
Le funzioni esecutive: ripassino
Brevemente, ricordiamo in cosa consistono le funzioni esecutive: esse sono le capacità di ordine più elevato del cervello umano ed essenzialmente sottendono alla messa in atto di ogni comportamento adattivo in risposta alle richieste ambientali. Ad esempio, funzioni specifiche sono il controllo degli impulsi, la pianificazione, la messa a punto di strategie, il problem solving e la presa di decisioni.
Insomma, le funzioni esecutive sono ciò che ci permette di essere "sul pezzo" nella vita di tutti i giorni, massimizzando la nostra capacità di organizzazione e minimizzando gli errori.
Le funzioni esecutive sono oggetto di studio dalla metà del Novecento, e tutto ebbe inizio da un peculiare caso clinico.
Phineas Gage, ovvero i pericoli degli esplosivi
Vermont (USA), 13 settembre 1948. In un cantiere ferroviario è appena accaduto un incidente che rimarrà nella storia della psicologia e della neurologia. Phineas Gage, un operaio, stava sistemando delle cariche esplosive per liberare il passaggio alla linea ferroviaria in costruzione, ostruita da una roccia. Qualcosa va storto e una barra di metallo gli trapassa il cranio.
Miracolosamente, Phineas non solo sopravvive, ma riprende conoscenza dopo poco e mostra di essere ancora in grado di parlare. Dopo un periodo di degenza di circa 3 settimane, riprende a muoversi e a vivere normalmente.
Ma qualcosa di inspiegabile è accaduto, e col tempo Phineas rivela di essere cambiato, molto più che solo fisicamente.
Da uomo gentile ed affidabile che era prima dell'incidente, Phineas diventa scontroso, incline alla blasfemia e facile all'ira, nonché emotivamente instabile e privo di freni inibitori. Tale fu la portata del cambiamento che persino i suoi amici dichiararono di non riconoscerlo più.
Ora sappiamo che l'asta di ferro gli aveva distrutto, trapassandola con forza, gran parte dei lobi frontali sinistri, sede appunto delle funzioni esecutive: questo fa di Phineas Gage il primo caso di sindrome frontale della storia.
La sindrome frontale
Come evidenziato dal caso clinico che vi ho appena raccontato, la sindrome frontale è un quadro clinico complesso, in cui si evidenziano alterazioni del funzionamento cognitivo della persona, ma anche a carico della personalità e del movimento. Queste alterazioni sono molto evidenti, in particolare a chi è più vicino al paziente e mettono a dura prova la resistenza e la stabilità emotiva di chi se ne prende cura.
Infatti, chi ne è affetto perde la capacità di funzionare in modo ecologico, ovvero di rispondere in maniera adattiva agli stimoli che incontra tutti i giorni nel mondo.
Vediamo i deficit nel dettaglio, con esempi e conseguenze nella vita quotidiana:
difficoltà nel mantenimento dell'attenzione: comporta il non riuscire a portare a termine un compito a causa dell'estrema distraibilità , ed è notevolmente invalidante nel contesto lavorativo. Chi ha questo deficit va incontro spesso ad una storia di assunzioni brevi e licenziamenti frequenti;
alterazioni della personalità e del tono dell'umore: come per Phineas, diventano da gentili a irascibili, con frequenti oscillazioni dell'umore da estremi maniacali ad abissi di apatia depressiva, manifestazioni emotive non congrue con gli stimoli che le hanno suscitate;
incapacità di programmare e mettere in atto strategie: questa difficoltà è evidente già nelle piccole cose di tutti i giorni, ad esempio nel seguire i passi per la realizzazione di una ricetta, o nel recarsi in posta o in banca per svolgere delle operazioni;
senza freni inibitori: la persona non riesce a frenare le proprie reazioni emotive ed i propri impulsi, con importanti conseguenze a livello sociale. Spesso i pazienti con sindrome frontale mostrano appetiti abnormi, sia in ambito alimentare che sessuale (ipersessualità ), che portano all'aumento ponderale e all'esclusione sociale. Un'altra conseguenza della perdita di controllo inibitorio è la tendenza ad imitare, sia il comportamento motorio che verbale (quest'ultimo è detto "ecolalia"), e ad afferrare gli oggetti (comportamento d'uso);
rigidità , perdita di flessibilità e perseverazioni: i pazienti non sono più in grado di adattare il loro comportamento alle situazioni in cambiamento, quindi sono rigidi e tendono a mettere in atto lo stesso comportamento indipendentemente dalla sua efficacia (o meno) nel raggiungere l'obiettivo. Un po' come continuare ostinatamente di aprire la porta con la chiave sbagliata, senza capire che quella corretta per entrare è un'altra.
Come avrete capito, si tratta di deficit molto gravi che compromettono la vita del paziente, ma sono anche molto pesanti per chi di lui/lei ha cura tutti i giorni: per i caregiver è un'esperienza molto dolorosa e faticosa, che può essere affrontata soltanto muniti di un adeguato supporto sociale e, magari, psicologico.
La valutazione neuropsicologica della sindrome frontale
Un paziente con sindrome frontale difficilmente arriva al neuropsicologo senza essere prima passato da altri professionisti, come il neurologo ed il geriatra. Questo, soprattutto se si tratta di un caso con eziologia di trauma cranico.
Ma non in tutti i casi le alterazioni sono così evidenti; inoltre ci sono forme di demenza che esordiscono non con disturbi di memoria (come ci si aspetterebbe) ma anche con una sindrome frontale.
I pazienti possono quindi essere giovani, adulti e anziani, e per tutti il neuropsicologo ha una serie di strumenti a hoc per determinare l'entità del disturbo. Imprescindibile in ogni caso la conoscenza della storia clinica del paziente, corredata dagli esami strumentali e dalle visite eseguite.
I test andranno ad indagare le funzioni esecutive, vediamo i più utilizzati:
per la capacità di astrazione, le stime cognitive: al paziente viene chiesto di dire, basandosi sulla sua esperienza e conoscenza del mondo (appunto, stimare), quanto pesano determinati oggetti, e quanto tempo occorre per svolgere alcune azioni. E' molto interessante anche chiedere di spiegare i proverbi in quanto spesso chi è affetto da sindrome frontale mostra di essere molto terra terra e di non riuscire ad andare oltre al significato letterale delle parole;
per la formulazione di strategie, le fluenze verbali fonemiche: siccome il lobo frontale ha un ruolo decisivo nel recupero di informazioni, una difficoltà nel produrre un numero sufficiente di parole che iniziano per la lettera data dal neuropsicologo sarebbe spia di un'alterazione. Molto utile anche la torre di Londra per osservare la capacità di raggiungere un'obiettivo mettendo in atto la strategia corretta e rispettando delle regole;
per la flessibilità nell'impiego delle strategie, il Wisconsin Card Sorting Test è incomparabile: un gioco di carte, particolarmente studiato per far emergere le perseverazioni, ovvero gli errori ripetuti.
per l'attenzione, vengono utilizzati una miriade di test. Il Trail Making Test è molto utile per evidenziare deficit nella flessibilità , mentre lo Stroop Test è sensibile a quelli nell'inibizione della risposta automatica.
Ai test carta e matita è indispensabile associare un'attenta osservazione del paziente nel corso dell'esame ed un colloquio con il caregiver: è possibile così ottenere informazioni che i test non rilevano, ad esempio sulle modificazioni del comportamento e del carattere del paziente.
E cosa c'entra, quindi, Homer Simpson?
Credo che questo personaggio esemplifichi alla perfezione alcune delle caratteristiche di chi viene colpito da questa sindrome, e forse a questo punto sarete d'accordo con me.
A parte la somiglianza, sebbene su scala ridotta, della lesione, il nostro Homer è decisamente inaffidabile, scarseggia in quanto a capacità di astrazione e ragionamento logico, ha un chiaro discontrollo degli impulsi, specialmente di quello alimentare, e non è capace di eseguire la più semplice ricetta... un piccolo, giallo, più bonario Phineas Gage.
Spero che abbiate trovato questa lettura interessante. Condividete e commentate, al prossimo articolo!
Risorse
La voce di Wikipedia dedicata a Phineas Gage, ricca ed illustrata;
Neuropsicologia, Ladavas- Berti, ed. Il Mulino;
I Simpson 12x09 "Homr".
